持续深化改革创新 奋力推动我区医疗保障工作高质量发展

近年来，赣州市医疗保障局赣县分局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，聚集“作示范、勇争先”目标要求，坚持以人民为中心的发展思想，全面落实市县垂直管理改革，积极创新服务，强化基金监管，严格落实政策，不断推动医疗保障工作高质量发展，实现政府得民心、百姓得实惠、医保得发展的“三赢”局面。

——以改革激活力，高标准推动医疗保障干部队伍建设。一是干部队伍政治认识、思想觉悟进一步提升。通过管理方式改革，人、财、物实行市局统一管理，牢固树立全市一盘棋的理念，做到思想上、行动上保持一致。由于我区是赣州市中心城区之一，过去干部不论怎么调整，都是在本区范围内进行。垂直管理后，干部调整就有可能跨县调动，因此分局全局上下的干部职工，思想上有了一定压力，我们及时将这种压力引导为工作的动力，以高效的节奏完成各项改革目标，在推动医疗保障制度改革中当好排头兵。二是干部活力和业务水平进一步提升。创新人事管理模式，建立了干部双向交流机制，促进条块双方干部流动，加强人员编制管理，通过人员轮岗学习新政策、新法规、新方法，全市组织业务技能、文化活（如朗诵、歌咏比赛），不断提高干部活力和业务水平。三是干部队伍干事创业、争创优意识进一步提升。按照“管理上收、服务下沉”的要求，在执行政策上不走样，创新方法上不一样，在政策执行、基金运行、基金监管、经办服务等工作落实上，充分发挥垂管优势，围绕全市医保在“全面从严治党、医保待遇保障、基金监管、价格招采、定点管理、经办服务及运行保障”等主要任务勇争先、创一流、出亮点，形成医疗保障各项工作一体推动、一体落实的新局面。

——以改革提效能，高质量推动医疗保障三级经办服务。坚持以人民为中心，以“热心、细心、耐心”的服务理念，全力打造“统一、规范、高效、满意”的医疗保障一体化经办服务体系，不断建立健全经办网络，三级经办实现“两下一升”。一是经办服务下沉。完善县、乡、村三级医保经办机构网络，做到“县有厅、乡有岗、村有点”。即县级有专门医保业务经办大厅，乡镇有便民服务中心和定点医疗机构有医保岗，村委会有医保服务点。同时，做到乡镇有专职医保干部2—3人，村级专（兼）职医保干部1人，工资待遇统一由区财政解决，保障了县、乡、村三级经办网络有专人有专岗。二是审批权限下放。做到经办项目前移，下放参保登记、信息管理、慢病备案、报账资料收集等经办服务权限乡镇19项、村级6项，让信息多跑路，群众少跑腿，能代办的不让群众跑腿，不能代办的让群众少跑腿，做到小事项不出乡、大事项不出区。三是群众满意度提升。通过完善县、乡、村三级信息化、网络化服务模式，把参保缴费、异地就医、政策咨询等经办服务送到参保人“掌上”“手上”，做到服务人性化、零距离，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感，群众满意度100%。

——以改革强震慑，高态势推动医疗保障基金监管工作。以《医疗保障基金使用监督管理条例》为准绳，依托全市“1+3”监管体系，推动医保基金监管全覆盖、强力度、高频率。一是加大智能审核全覆盖力度。通过全市医疗保障监测中心智能审核系统，对全区县、乡、村三级455家医药机构实时、全覆盖进行大数据分析预警，对系统预警超住院均次费用、目录外费用占比等违规行为及时进行核查处理。去年以来，通过智能审核核实违规金额68.59万元。二是加大交叉检查、飞行检查力度。通过县与县之间交叉检查、县外飞行检查、存量问题清零行动及区域内医药机构全覆盖稽核等一系列监管方式，强化了监管合力，提升监管效能。同时，畅通投诉举报渠道，加大公开曝光力度；在全区范围内开展“无三假”（假病人、假病情、假票据）示范城市创建。三是加大协议管理力度。创新协议管理，对全区145家医药机构签定服务协议，建立完善定点医药机构违法违规通报制度、退出机制。同时通过建立全员培训、建立临床专家库、信用体系建设及协议管理等措施形成监管长效机制。

——以改革强保障，高效率推动医疗保障基金安全运行。推行医保基金市级统筹是落实医疗保障高质量发展，做大做强医保基金总量，科学合理使用基金，提高医保基金抗风险能力的重要举措。一是及时上收，自2021年1月1日起，按照全市一个专户（即市级财政专户），基本医疗保险和大病保险等各项收入按期归集上划至市级财政专户，分局不截留结余医保基金，每月底做到余额清零。二是及时拨付，按照“总额预算、首月预拨、按月清算、年终结算”市级统支，规范做到市级审核、申请、拨付制度，确保医保基金高效、规范、安全运行。三是及时减轻垫付压力，实行预拨付周转金制度，主要用于医疗机构正常住院周期垫付、区外零星报销等，极大减轻了医疗机构资金周转压力。

——以改革提速度，高水平推动医疗保障信息系统管理。新形势下医保经办、医保监管和建设都越来越依赖信息系统、大数据系统的支撑，在推进信息智能化管理方面。一是实现智能管理，建立了完善的智能监控体系，做到医保信息平台与医药机构信息平台无缝对接，在市级智能监控知识库和规则库支持下，稳步推进视频监控、人工智能、大数据分析等技术，实行事前提醒、事中预警、事后监管为特征的非现场监管，提升了基金监管精细化、智能化水平。二是实现智能监管，在智能医保系统与医院管理系统支撑下积极推行DIP付费、床日制付费及按病种付费等多种支付控费改革，促进了医保控费与医院自动控费有效结合。三是实现线上服务，大力推进“互联网+医保”，开展“数字利民”行动，着力推广国家医保服务平台APP、赣州医保微信公众号、“赣服通”等信息平台运用，让信息多跑路、群众少跑腿。不断提升服务质量与水平。

（赣州市医疗保障局赣县分局局长  王忠裕）