广东:明年元旦起全面开展跨市住院医保结算支付改革

明年元旦起我省全面开展跨市住院医保结算支付改革
执行统一医保“三大目录” 严打欺诈

近日，省医疗保障局发布了《广东省医疗保障局关于加强省内跨市住院医疗费用结算工作的通知》（下称《通知》）。自明年1月1日起，我省全面开展省内跨市住院医疗费用直接结算支付方式改革。

《通知》规范了省内跨市住院医疗费用结算规则和流程，明确应执行全省统一的医保“三大目录”（基本医疗保险和生育保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录）及支付标准等有关规定，异地就医直接结算要按就医地支付方式执行，并进一步明确生育保险也可以异地就医直接结算。

2015年，广东在全国率先开展异地就医住院医疗费用直接结算工作。目前，我省已全面实现省内异地就医住院医疗费用联网直接结算。

此次发布的《通知》，明确了医保经办机构与定点医药机构结算跨市就医参保人员住院医疗费用，按照就医市支付方式执行，月度预结算按照就医市规定的比例预拨付。就医市市内住院医疗费用、省内跨市住院医疗费用分别单独清算。

就医市实施按病种分值付费的，省内跨市住院医疗费用清算所涉及的病种分值、分值单价、医院系数等按照就医市同一清算年度数据执行。就医市实施按疾病诊断相关分组付费、按床日付费、按项目付费等支付方式的，按照就医市的支付方式执行。

《通知》明确，省内跨市住院医疗费用直接结算执行全省统一的基本医疗保险和生育保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录及支付标准等有关规定。医疗保险的起付标准、支付比例和最高支付限额以及生育保险待遇等执行参保市政策。这也意味着，其明确了生育保险可以异地就医直接结算。

《通知》规定，定点医疗机构应按规定对省内跨市就医人员进行身份识别，为省内跨市就医人员提供与本地参保人员同等的诊疗和结算服务。定点医疗机构收取省内跨市参保人员住院押金，不得超过本地参保人员标准，不得收取医疗救助对象住院押金。

参保人员省内跨市住院时，因医保信息系统异常等客观原因未能直接结算的，定点医疗机构应及时为其办理补记账手续。

就医市经办机构应将省内跨市就医人员纳入本地统一管理，在医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人员相同标准的服务和管理，并在与定点医疗机构协议管理中予以明确。就医市要加强业务协同管理，严厉打击医保欺诈行为，及时将省内跨市就医人员的违法违规行为通报至参保市。（记者 钟哲）