市医保局打击虚假门特病骗保行为维护医保基金安全

虚构门诊特殊疾病待遇资质套取医保基金是严重的违法违规行为，既不利于医疗保障制度健康有序发展，也严重损害人民群众利益。今年以来，市医保局把打击虚假门特欺诈骗保作为基金监管重点领域，主动出击、多措并举，以零容忍的态度严厉打击此类违法违规行为，截至目前，虚假门特类欺诈骗保共刑事立案118起，采取刑事强制措施123人，挽回基金损失近300万元，纯净了医疗生态，确保了基金安全。

一是夯实措施，健全管理体系。发挥飞行检查平台和监管核查评估作用，对虚假门特病坚持做到“疑点数据筛查、病历和费用清单审核、特定病种线索认定、实地检查提取佐证资料、问题确认和证据锁定” 五步法相统一。坚持做实随机抽查、智能核查和违规违法清单“两查一单”认定，分层分级开展抽查复核，不断提高对门特病监管的广度和深度。

二是信息支撑，擦亮监管探头。优化医保实时监控系统智能监管子系统，对全量数据进行分析，筛选核查疑点数据2000余万条；利用市医疗保障信息化系统建设，深入推进医保经办机构与定点医疗机构互联互通，对疑似虚假门特人员待遇登记和就医诊疗情况进行排查，对问题线索进行分析研判，做到早发现、早预防、早打击。

三是协调联动，凝聚打击合力。加强同公安、司法、卫生健康、市场监管等部门联动配合，健全数据共享、案件通报、联合督查、联席会议等工作机制，深化基金监管行政执法和刑事司法有效衔接，完善行刑衔接制度机制。特别是医保监管部门与公安刑侦部门成立打击门特病诈骗案专案组，探索联合办案新路径，形成一案多查、联合惩戒综合效应。

四是强化震慑，巩固高压态势。借助打击虚假门特病骗保线索，深想一步，深挖一层，查办一大批典型案件，对违法犯罪分子形成了强有力震慑，起到了查处一案警示一片、惩处一批教育一方的作用。特别是与公安部门联合侦办的南开平湖门诊部，共抓获涉案犯罪嫌疑人140余人，追缴赃款赃物高达2000余万元，数量巨大，性质严重，彰显了对欺诈骗保行为“零容忍”的鲜明态度和“无禁区”的坚定决心，产生了良好的政治效果、社会效果、法治效果。

下一步，市医保局将进一步压实责任、主动作为、创新举措，不断加大对虚假门特病欺诈骗保的打击力度，提升医保基金监管治理能力，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。