北京通报8起定点医疗机构医保违规典型案例

人民网北京4月27日电 医疗保障基金是广大人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全事关广大人民群众的切身利益，事关医疗保障制度的健康持续发展，事关国家的长治久安。为持续巩固《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传成效，筑牢医保基金安全防线，强化定点医药机构法制意识，北京市医保局选取了近年来8起典型案例，涉及定点医疗机构重复收费、超范围申报医保基金、串换诊疗项目、未落实实名制就医制度，以及医师违规开药等违法违规行为。这些行为严重扰乱了医疗保障管理秩序，危害了广大人民群众的切身利益，依法依规予以严惩。北京市医保局提醒每一家定点医药机构、每一位参保人员，维护医保基金安全，事关你我，人人有责，发现违法违规行为，请及时向医保部门举报，医保部门查实后将按规定予以奖励。

案例一：北京丰台医星中西医结合医院重复收费

北京市医保局在2021年多部门联合执法中，发现北京丰台医星中西医结合医院涉嫌构成重复收费骗取医疗保障基金的违法行为，依法立案调查。经核查，该院存在普通针刺与特殊穴位针刺重复收费问题，多次拒付后仍存在重复收费问题，属于违法行为，涉及金额56782.06元。

依据《中华人民共和国社会保险法》，责令退回骗取金额56782.06元，并处罚款56782.06元。

案例二：北京汇林医院管理混乱、申报与实际不符

2020年，医保部门接举报线索称，房山区北京汇林医院存在多种不规范现象。经核查，该院存在门诊中药饮片处方值大、开取频次高，门诊理疗项目记录不全、不规范，门诊口腔科治疗无记录、电极片磁珠等材料单开，住院检查化验不合理收费，药房管理混乱、申报与实际不符等情况，共涉及违规费用14123.9元。且在2020年全市定点医药机构基金监管全覆盖检查过程中，北京汇林医院曾由于医保管理不规范被给予“市级通报批评”的处理。

依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，追回违规费用，给予该院中断执行协议六个月的处理。

案例三：北京亚美医院未落实实名就医、违反诊疗常规

2020年10月，医保部门接举报反映称，昌平区北京亚美医院存在未落实实名就医，用他人社保卡盗刷中草药等问题。医保部门通过数据分析、现场核查、询问谈话等，发现北京亚美医院存在内部管理混乱，药品购销存金额明显不符情形；存在违规留存社保卡，未严格落实实名就医制度，违反诊疗常规等情况，涉及违规费用7682.8元。

依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，追回违规费用，给予该院中断执行协议六个月的处理。

案例四：靛厂村社区卫生服务站未落实实名就医

2019年12月，根据举报线索，丰台区医保局委托会计师事务所，对靛厂村社区卫生服务站进行专项审计，并开展现场检查。经核查，该社区卫生服务站系由北京宜生健康科技有限公司代管,存在患者未到现场，由该公司委派医生持患者社保卡开取药品及诊疗项目的情况，未落实实名制就医制度。

依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，追回违规费用，给予该站中断协议六个月的处理。

案例五：北京美尔目医院超医保支付范围申报

2021年6月，根据举报线索，海淀区医保局通过调取北京美尔目医院职工医疗保险参保信息，同时对该院全部参保职工近两年的就医情况进行分析，发现北京美尔目医院将健康体检费用纳入医保报销。参加本次体检人员共计98人（包括本院员工和家属），涉及违规费用85884.03元。经核查，北京美尔目医院存在超医保支付范围申报等问题。

依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，追回违规费用，给予该定点医疗机构黄牌警示。

案例六：展览路医院眼科用药超出药品目录限制

在2021年全市定点医药机构基金监管全覆盖检查过程中，西城区医保局发现北京市西城区展览路医院存在药品使用方式超出药品目录限制的问题，该院医生将说明书用法为“滴眼或涂抹”的眼药水、眼药膏作为“中医定向透入治疗”项目的药品使用，并申请医保支付，涉及金额64216.44元。检查中还发现诊疗项目不合理收费、诊疗项目分解收费、患者挂号未就诊收取医事服务费等违规问题，涉及金额73819.5元，违规费用共计138035.94元。

依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，追回违规费用，并要求该定点医疗机构进行整改。

案例七：亚运村社区卫生服务中心串换骨伤诊疗项目