北京通报14起涉冒名就医、转卖药品等典型案例(2)

2020年12月，延庆区医保局通过“北京市医疗保险费用审核结算信息系统”实时监控,发现王某某2019年期间发生的医疗保险门诊就医费用异常。在约谈中，王某某承认其母亲使用王某某社保卡开取速效救心丸、硝酸甘油、振源胶囊、百令胶囊、补肾益脑片、补中益气颗粒、复方苁蓉益智胶囊、复方丹参丸等药物。经核查，涉及违规费用1859.11元。

延庆区医保局追回违规费用1859.11元，并对参保人员王某某予以停卡处理。

案例八：张某某将本人社保卡交由他人使用

2021年8月，医保部门接到举报，反映张某某将社保卡转借他人使用，涉嫌骗取医保基金。北京市医保局立即对涉案人员进行立案调查，发现张某某持本人社保卡到某定点医疗机构中医科开具中医理疗项目，但允许徐某某冒用自己姓名也接受中医理疗。在医保部门立案调查之前，该定点医疗机构主动退回违规费用1016元。

依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，鉴于本案情节轻微，北京市医保局依法责令张某某改正违法行为，对张某某作出不予行政处罚决定。

冒名就医

案例九：罗某某使用子女社保卡冒名就医

2021年3月22日，北京市医保局接到实名举报线索，反映通州区参保人员罗某某长期使用他人社保卡就医的情况。北京市医保局立即对涉案人员立案，通过实地走访、数据筛查、询问等方式对罗某某是否使用他人医保卡的情况开展调查。经核查，罗某某承认自2019年至2020年，擅自使用子女社保卡在门诊开药、治疗，造成医保基金损失19434.64元。

案件办理过程中，罗某某积极配合调查，如实陈述违法事实，并主动退还医保基金19434.64元。由于该案发生于家庭内部，没有造成社会影响。依据《北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准》的规定，北京市医保局决定不予行政处罚。

案例十：罗某利用他人电子医保凭证冒名就医

通过“北京市医疗保险费用审核结算信息系统”实时监控月就医频次异常统计，怀柔区医保局发现，参保人员马某自2021年至2022年期间，多次在同一时间段不同属地定点医疗机构就医，并在某医疗机构门诊开取药品及中医、理疗项目治疗。经核查，马某曾由亲戚罗某陪同去过某医疗机构就诊，之后罗某擅自利用马某医保电子凭证冒名就医，开取药品及中医、理疗项目，造成医保基金损失9461.87元。

怀柔区医保局工作人员约谈了马某并讲解了相关医保政策，马某退回了全部违规费用。

使用本人社保卡为家人开药

案例十一：胡某某使用社保卡给母亲开药

2022年1月10日，朝阳区医保局接到举报，反映参保人员胡某某长期开冠心病，糖尿病药物，如阿司匹林，氯格雷等。朝阳区医保局经核查，发现胡某某长期在东城区某医院就诊，自2018年7月开始出现冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压等诊断，并开取了相关药品。胡某某承认连续2年在某医院使用自己医保卡为其母亲开取冠心病、糖尿病药物，涉及违规费用15079.25元。

朝阳区医保局追回违规费用15079.25元，并予以停卡处理，将胡某列入医疗保险重点审核范围加强监管。

案例十二：冯某使用社保卡为家人开药

2014年6月至2020年12月期间，海淀区参保人员冯某在其本人未患高血压、糖尿病等慢性疾病的情况下，长期使用其本人社保卡以自己的名义为家人开取治疗上述慢性疾病的药品。经核查，冯某的行为共造成医保基金损失108382.19元。

海淀区医保局对冯某的行为依法进行处理，追回违规费用108382.19元。

案例十三：周某使用社保卡为家人开药

2013年至2021年期间，怀柔区参保人员周某在缺少相关疾病诊断依据的情况下，长期规律使用其本人的社保卡开具3种治疗糖尿病的药品及1种治疗高血压的药品。经核查，周某开具上述药品系为其婆婆开具，周某的行为共造成医保基金损失30715.96元。

怀柔区医保局对周某的行为依法进行处理，追回违规费用30715.96元。

借用他人社保卡冲抵非医保费用

案例十四：李某空刷社保卡

经济技术开发区社保中心接到举报反映称，某单位领导李某于2018年6月至12月期间，收集本单位职工社保卡，就诊于房山区北京今康中医医院涉嫌实施欺诈骗保行为。经核查，参保人员李某承认为了报销种植牙等非医保费用（涉及费用1万余元），借用单位职工社保卡，通过空刷社保卡方式，冲抵种植牙的非医保费用。