独立血透中心发展的机遇与挑战

血液透析技术是终末期肾衰竭患者的最主要治疗手段，其根本目的是延长患者生命，不断提高患者生活质量。建立以公立医院为主体，独立血液透析中心为重要补充，分工协作、相互支持、量质互补的终末期肾病患者肾脏替代治疗体系既增强了基层医疗服务能力，助力国家分诊诊疗政策的落地，又为患者提供优质、便捷、公平可及的基本透析医疗服务。因此，加强血液透析中心建设和管理，对于促进我国血液净化事业高质量发展、保障透析患者健康具有十分重大的意义。

原国家卫生计生委于2016年12月下发了《血液透析中心基本标准和管理规范（试行）》，独立透析中心有了国家统一的规范，在全国放开独立透析中心的设立和服务。独立血透中心的建设与发展迎来了战略性发展机遇；政策的开放带来了社会资本的热捧，大量民营资本涌入独立血液透析市场；但由于我国独立血透中心建设起步较晚，各省（区、直辖市）医保政策差异造成医疗保障水平不均衡，基层医疗机构透析资源不足，患者多却整体透析充分性不高，质量控管方式参差不齐，有些地方在关键透析指标的持续质量改进方面尚难落到实处，很难满足患者透析治疗的需要。血液透析上下游产业链相关产品和技术的发展创新以及基于我国透析患者的临床循证研究比较薄弱；这些现状构成了现阶段血液透析事业发展亟待解决的矛盾。如何准确把握独立血透中心发展机遇，合理规避、减小风险和挑战，实现独立血透中心发展由小变大、由弱转强，是我们血液透析专业工作者应该积极思考的问题。

独立血液透析中心发展的机遇

一、国家医保政策不断完善，独立透析中心纳入大病保障体系

首先是国家大力放开血液透析中心建设的相关政策，支持和鼓励独立血透中心的设立和发展，并将透析费用纳入大病医疗保障体系，显著减轻血透患者家庭经济负担，延长患者的生存期。

其次，随着医保政策的不断深入和完善，终末期肾病纳入大病保障体系的报销比例逐年提高，减少了血透患者家庭就医支出成本，同时血透治疗的市场需求加速释放，带动了血透市场的快速增长。相比公立医院血透室，独立血透中心可在设计布局、环境硬件、管理服务等方面形成差异化优势并迅速找到定位，使血透就诊过程在更为人性化、更加轻松的环境中进行，减轻患者的交通和时间成本，更好地平衡患者日常生活。

二、独立血透中心的成长和发展

有发展就有竞争，行业的良性发展离不开竞争。公立医院血透室、以合作形式的血透中心、连锁独立血透中心有可能共同为在同一区域内的血透患者提供透析服务，这之中有竞争也可能有合作，他们或者有各自服务定位上的差异、基于服务思维或者患者思维的市场经营理念等，但是最终的市场格局必将是良序竞争，共同维护公平、法制的市场环境。新设立的血透中心毫无疑问短期内会给现有血透机构带来一定的冲击，但随着区域血透市场容量的增长，2～5年后各方的患者数量趋于平衡，竞争回归理性。新设立的血透中心在硬件环境上有独特的优势，独立血透中心对透析服务水平的理解和追求则更加“深入人心”，比如患者拜访、邀请体验，细致、周到、务实的透析服务管理，比如根据患者体检结果的异常指标，用较低成本针对性地改善患者体质，预防并发症发病，对体弱及身体不便的患者统一协调透析班次并帮助解决透析及住院的交通不便问题，对家庭经济困难的患者安排定期家访，力所能及地帮助其便利就业，解决经济收入来源问题，协助向社区申请低保困难户、引导慈善救助，在透析中心营造开放、积极向上的环境氛围，以患者亲历事件为线索，从多方面予以他们心理疏导，增强战胜疾病的信心，以良好的心态面对生活，提高透析和生活质量等等。独立血透中心的加入将会产生“鲶鱼效应”带动区域整体血透服务能力提升，推动医疗资源合理分布，有利于血透行业总结、提升行业管理水平，提高患者的透析质量，让更多的血透患者受益。

三、我国基层血透患者接受透析治疗的总体比例不高

我国成人慢性肾脏发病率高达10.8%，终末期肾脏病患者更是持续增长，历年数据显示，自2013年以来，血液透析患者数量在逐年增长，2018年为61万人，同比增长17.31%，2019年达到71万人，同比增长16.39%，截至2021年12月底中国大陆地区血液透析患者74,9573人，新增1,5447人，血液透析总患病率为519.3pmp。随着医保的广泛覆盖及透析治疗技术的提升，越来越多的患者得以长期治疗，血液透析患者的透析龄明显增长，截至2021年底透析龄超过5年的患者数量比例达到30.9%，就年龄层级来看，全国血透患者平均年龄为56.9岁，新增血透患者平均年龄58.1岁。

我国在透患者对比邻国的日本，日本2019年底统计在透患者占总患病比率为2731.6pmp，我国当年的数据仅为494.9pmp；从全球范围来看，我国当前接受透析治疗的终末期肾病患者仅占15%，也低于全球37%的平均水平；最为关键的是，未发现已患肾病的群体太大，不注重体检、不及时发现隐患，从而导致了不可逆的肾脏疾病进展。中国医师协会肾脏内科医师分会2022年学术年会报告数据显示，截至2021年底全国透析中心数量为6302家，大多数设置在二级以上公立医院，美国2020年独立血透中心的数量就达到7566家，相比发达国家，中国ESRD患者的服务需求缺口巨大，民营独立血液透析中心远未成为主体力量，导致血透患者难以就诊。

由于我国血液透析行业处于初级发展阶段，血透市场需求和行业发展潜力非常大，仍然存在大量未被满足的透析治疗需求，区域医疗发展不均衡，独立血透中心的缺口较大，特别是广大农村地区血透治疗需求空间没有充分释放。根据《“健康中国2030”规划纲要》中“建设起体系完整、结构优化的健康产业体系，形成一批具有较强创新能力和国际竞争力的大型企业，成为国发经济支柱性产业”的目标。独立血透行业大有可为，连锁独立血透中心利用其经营灵活性强、易复制的特点，可以迅速下沉基层，在上级主管部门的协调下打通与肾病专科医院、综合医院的横向连接，形成医联体“一条龙”的服务合作模式，优化就诊流程，方便患者就医，减少社会边际成本；整合供应链上下游健康体检中心、设备厂商、透析器厂家等资源，收集、总结血透相关数据，分析设备及耗材的适配性、血透质控技术经验，融入区域分级诊疗体系，分享血透数据，参与临床循证研究以及相关产品、技术的发展创新，迅速做优做特，提供公平可及的透析服务。到2030年，我国透析水平将达到发达国家水平。随着相关政策支持的力度越来越大，未来有望设立更多的独立血透中心，更多的有识之士和专业技术人才加入血透行业，支持血透事业发展，满足更多血透患者的透析需求，持续提升国内ESRD患者接受透析治疗的可及性。

四、分级诊疗制度的实施和完善利于血透患者向基层分流

2015年9月国务院办公厅印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出了建立符合国情的“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度。2016年上海瑞金医院等成立“上海瑞金血液病医联体”，落实分级诊疗解决血液病人“住院难”的困难；广东省深圳市从 2010 年就全面推行社区医院首诊模式，建立社区首诊，双向转诊相结合的分级诊疗体系。青海省、四川省、浙江省和江苏省是通过医保支付杠杆作用，调整报销比例，加大降低基层医疗机构诊疗费用的力度，以此引导患者在基层医疗机构首诊；湖北省通过制定分级诊疗科目，完善报销和结算政策等措施来推广分级诊疗体系。随着各省（区、直辖市）对分级诊疗实施路径探索的不断深入，分级诊疗制度模式在调节和优化医疗资源的同时，也凸显了独立透析中心的价值，对血透中心的运营大有裨益。

在分级诊疗体系下，血透患者在基层医疗机构接受血液透析更加省钱。级别越高的医院，医保支付的起付线就越高，分级诊疗体系中如果因治疗需要，在基层医疗机构就诊的患者要转至上级医院（县域内二级以上），医保连续计算起付线；反之，如果在上级医院住院治疗病情稳定后，依规下转回基层医疗机构治疗的患者，因参保对象在上级医院住院已经计算了起付线，下转回基层医疗机构后，医保免计起付线；另外，基层医疗机构的报销比例更高。设立在公立医院的血透室，满足急症、危症、住院患者的需要，独立血透中心则主要满足持续性血透患者，方便病人。独立血透中心为了控制风险和自我保护，会进行严格质控，留下病情稳定的患者，将病情复杂、出现多种并发症的高危患者送到上级医院透析，与上级医院的血透服务有效互补，分级诊疗，高效利用医疗资源。

五、连锁化经营的规模效应，有效减轻血透患者的经济负担

《国家卫生计生委关于印发血液透析中心基本标准和管理规范（试行）的通知》中明确提出“鼓励血液透析中心向连锁化、集团化发展，建立规范化、标准化的管理与服务模式”“对拟开办集团化连锁化血液透析中心的申请主体，可以优先设置审批”。这就意味着具备集团化发展的连锁透析机构更容易得到政策上的扶持，拥有专业化、标准化管理和服务方式的连锁透析中心将会是血透行业的中坚力量，设置上就有优先审批权，在行业竞争的不断演进中也将会慢慢取代那些管理方式粗犷、经营理念落后的血透中心。连锁透析机构规模化运营在成本方面可以进行合理的降本增效，在人才的培育与储备、规模化集中采购的议价能力等方面具有显著的优势，集中采购设备、耗材使得采购成本大幅降低，有效降低透析治疗费用，减轻患者的负担，提升透析服务的质量和安全水平，在此基础上进行血透中心运营标准化管理和设立血液透析中心复制方式的标准化管理，强化连锁化规模效应；不仅如此，上游供应商也乐于订制各项个性化的营销活动、提供更多支持，形成上下游的服务连接，因此集中采购带来的边际效应愈发凸显。

独立血液透析中心发展遇到的困难和挑战

政策面上的放开激发了民营资本进入血透行业的热情，在全国却没有出现独立血透中心如雨后春笋般蓬勃发展的盛景。民营医疗机构在设立独立血透中心的审批、人才招募储备、管理运营等环节仍然存在很多难题，医保准入、医疗机构定级是独立血透中心发展绕不过去的坎，这些是独立血透中心发展缓慢的主要原因。

一、审批困难、医保接入有难度

独立血透中心设立审批困难的核心因素是，有些负责审批独立血透项目的当地主管部门，对完善医疗服务体系相关政策理解不一致，各类医院的结构优化和功能划分比较保守，放不开手脚，基本医疗卫健服务往往聚焦于非营利性医疗机构的基建技改、创“三甲医院”等做大做强的项目上。出于保护公立医院的切身利益和“本位主义”的观念，对放开设立独立血透中心的决策压力非常大，为了维持各方利益平衡，保持现状，对引入独立血透中心持谨慎态度。

独立血透中心在设立时要申请卫健、医保等主管部门审核，拿到医疗执业许可证等资质后申报医保验收，通过验收获得医保资质，最后接通医保报销网络，才能实现血透患者的医保报销。独立血透中心在设立前要花费大量的时间和成本进行项目调研沟通、规划设计、设备购入等等，民营医疗机构的投资方通常承受着较大财务压力；独立血透中心审批设立后，医保准入则应是顺理成章，但现实是也面临不能准入医保的风险。如果医保审批不通过，要么独立血透中心垫付患者透析治疗费用维持经营运转，要么由透析患者自费透析治疗，这样就没有足够多的患者，经营难以为继。

二、血液透析专业的人才困境

随着国民卫健保障体系的不断完善，血透患者人数也在迅速攀升，2022年前CNRDS登记血液透析患者75万人，按照“医疗机构血液透析室基本标准”的要求，如果暂不考虑血透患者感染病分区要求，则至少需要15万台血液透析机、2万名血液透析专业医生、4万名血液透析专业护士以及1.5万名工程师/技师才能满足治疗需求，而我国目前的血液透析医生、护士和工程技术人员的数量远不能满足需求，血透领域人才稀缺加之民营医疗机构认同度低的现实，以及高端人才向大城市流动形成人才“集聚效应”明显，人才难觅成为独立血透中心发展面临的另一个瓶颈。高水平的血透专业医护人员集中在大城市的大型医疗机构，独立血透中心血透专业技术人员的培养则主要依赖工作后的继续医学教育，既缺乏国家卫健管理部门认定的培训教育基地，又缺乏统一的培养教材，导致不同医疗机构的血液透析专业技术水平参差不齐，极大影响血透治疗质量。

三、对独立血透中心普遍认同度不高

长期以公立医院为主导的医疗体系现状导致对民营医疗机构的认同度不高，血透患者对独立血透中心的接受程度也是如此。很多血透患者有种根深蒂固的观念，认为公立医院实力更加雄厚、更好的设备、更强的医护力量、更齐备的科室配合，就诊安全更有保障，对独立血透中心缺乏了解，甚至在思想上排斥。笔者曾参与独立血透中心的筹建和运营，接触到情况是独立血透中心的透析安全性更高，独立血透中心除必须满足各类法规、规程条文的同时，普遍在环境设施、卫生条件、并发症管理、质控尽责、流程精细化程度、人文关怀等方面更加优秀，对一家年住院率仅10%，患者过百人的独立血透中心印象深刻。

四、独立血透中心患者住院实际上困难重重

当前的医疗体制下，各级各类医疗卫生机构的经营实体不同，利益不同，在经济利益的驱使下，公立医院追求利益最大化，血透室为了效益不断扩张，希望患者留在本院而不太愿意独立血透中心分享市场“一杯羹”，因而产生对独立血透中心患者住院不积极的配合态度；另外，独立血透中心急救设施不够完备、医护力量相对薄弱，缺少相关科室配合，急救措施和并发症处理手段比较单一，对住院或者转诊的依赖性强；因此区域内的血透患者“住院难”成了独立血透中心及其患者无法回避的话题，同时也加重了患者对透析安全的担忧；实际上由于“住院难”而重返公立医院血透室的患者也不在少数。(湖北卓睿管理顾问有限公司 张群)