吕梁：医保“温度”提升群众“幸福指数”

悠悠万事，民生为大。

随着社会不断发展，医疗保障作为民生福祉的重要组成部分，日益受到社会各界的关注。2022年8月，成为全省首个医保领域国家级标准化试点以来，吕梁市坚持“以人民为中心”的发展思想，抓住人民最关心最直接最现实的利益问题，扛牢“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”这一重大政治任务，全面深化改革、奋力攻坚克难，全市医保工作实现跨越式发展，多项措施走在全省乃至全国前列，让人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

村卫生室是离村民最近的医疗机构，但一直以来，由于医保服务覆盖范围所限，群众看病就医、医保报销都需奔走在各级医疗机构之间，导致村级卫生机构的作用得不到充分发挥。

以打造国家级标准化试点为契机，吕梁市利用智慧医保打通基层服务“神经末梢”，建成贯通市县乡村四级一体化医保便民公共服务平台，在全市2628所村卫生室全部完成实际结算，成为全省首个实现村级医保终端支付、移动支付的城市。今年前五个月，全市完成医保结算11.63万人次，其中，超过一半的支出由便民公共服务平台完成。

“公共服务平台其实就是一个微信小程序。”7月22日，市医疗保障局网信办主任吴瑞鹏拿出手机给记者演示，在这个小小的屏幕上，只需点按几下，便可进入“智慧医保”微信小程序，通过人脸识别、医保电子凭证、身份证、社保卡等方式进行身份认证后，参保居民“足不出户、人不出村”即可实现费用缴纳、门诊统筹、“两病”报销等医保服务。

为进一步方便群众办事，吕梁市还积极推广互联网+医保服务，推动41项医保事项实现网上办理，基本医保关系转移接续、生育保险待遇核定与支付等8项高频事项“跨省通办”。针对群众有疑问无处解答的难题，设立人工智能语音服务热线8224499，智能应答政策咨询，精准推送医保政策和经办规程，业务通知主动外呼。并持续推动医保码“全场景通”“全流程通”，在全市2家三甲医院、6家二甲医院上线医保移动支付，让群众的医保服务更加触手可及。

在方便群众的同时，对于医保资金监管的要求也随之“水涨船高”。

每次坐诊，市人民医院康复科主治医师白慧玲都要接待大量各种病症的病人，为了节省时间，她需要一边嘱咐病人，一边在电脑上开医嘱。当这张医嘱单开出的那一刻，背后连接的全量医疗大数据中心就会同步智能审核分析，一旦发现违反医保政策规定的情况，监管平台会发出自动提醒。

快速的反馈，得益于吕梁市大力推进的“三医”联动协同发展平台，借助这一平台，从医生开出处方到完成审核，仅需0.6秒，而这不过是“三医”联动协同发展平台的功能之一。

这个由市医疗保障局领衔，引进知名专家团队建成全国首家集医疗、医保、医药“三医”联动的全量医疗大数据中心平台，包含人工智能全病案和门诊处方医保审核系统，与1878家定点医药机构互联互通，整合全市7大类200多亿条医药数据，实现对各类医疗行为的事前、事中、事后全流程智能审核，监管效能提升七倍以上，有效破解医保基金监管难题。

在此基础上，吕梁市在全国首创以国家医保信息平台智能监管子系统为核心，“三医”联动协同发展平台、循证医保鉴证核查平台、住院行为智能监控平台为支撑的“一系统三平台”监管体系，有效遏制医保药械管理中“虚售”“串换”及“假冒病人”“挂床住院”等违规行为。

“到月底，我们已实时审核430万份处方，识别提示异常处方104万份；审核在院病历9.52万例，循证医保鉴证核查平台共鉴核药品789.79万件。住院行为智能监控平台监控住院患者11.58万人次，系统抽查2.45万人次，发现的所有疑点信息，都由医保经办机构进行定向稽核检查，有效遏制了体检住院、挂床住院等违规行为。”吴瑞鹏说。

医保安全得到保障，还顺便带来了群众医疗费用下降的好处。

“在我们医院，住院的诊疗费用由以前的人均1.32万多元降到现在的人均9200多元；门诊的诊疗费用由以前的人均580元降到现在的人均268元。”市人民医院院长乔晓红说，“下降幅度还是比较大的，就医群众满意度明显提升，来就医的人群也显著增加。”

以全量化大数据为基础支撑，以人工智能为技术手段，推动了医保、医疗、医药的协同联动、智慧发展，实现了“患者得实惠、医保基金可持续、医疗机构得发展”既定目标的同时，吕梁市还做实基金常态监管，推行“双随机一公开”监管机制，全面开展日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”监督检查工作。并制定《吕梁市医疗保障局医保基金监管信用体系建设工作方案》，草拟《吕梁市医疗保障信用管理办法》和定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、医保药师、护士、参保人、参保单位、医保经办机构等8类主体的《医保信用评价实施细则》，通过守信激励和失信惩戒，增强医保信用主体自律意识，在更广泛的领域建立医保基金监管安全网。

来自市医疗保障局的数据显示，截至今年5月底，全市基本医保参保人数332.84万人，参保率99.46%，农村低收入人口全部纳入保障，实现了困难群体动态全覆盖。在参保率不断提高的同时，智能监管平台的上线，让医保基金的压力反而得到缓减。1-5月，全市基本医保基金总收入24.08亿元，总支出16.34亿元，当期结余7.74亿元，累计结余62.28亿元。

“我们将继续深化医保标准化建设，全面开展标准实施工作，通过标准化建设持续优化医保服务品质，打造吕梁医保服务品牌，力争将吕梁医保标准化工作打造成为全省乃至全国的典范。”市医疗保障局局长崔云生信心满满地说。（记者 刘少伟）